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下記アンケートを記載の上、送信下さい。

    頭痛につきまして

    Q.1

    頭痛の種類を教えて下さい。(複数回答可)

    片頭痛緊張型頭痛群発頭痛薬物乱用頭痛病気・事故・薬の副作用などによる頭痛(入力)家族・知人の頭痛で悩んでいるその他(一番下のコメント欄をご利用下さい)不明

    Q.2

    どのように頭痛の種類を判断されましたか?

    頭痛外来での診断の結果それ以外の病院での診断の結果自己判断その他(一番下のコメント欄をご利用下さい)不明

    Q.3

    治療の状況について教えて下さい。(複数回答可)

    頭痛外来に通院するそれ以外の病院に通院するあんま・はり・きゅう・柔道整復などに通院するOTC薬(市販薬)ですませる特になにもしないその他(一番下のコメント欄をご利用下さい)

    Q.4

    現在お悩みの頭痛を初めて体感した年齢を教えて下さい。(複数回答可)

    ~6歳小学生(6歳~12歳)中学生(12歳~15歳)高校生(15歳~18歳)大学生(18歳~22歳)10歳台20歳台30歳台40歳台50歳台60歳台70歳台80歳台90歳台覚えていない

    Q.5

    頭痛外来についてお聞かせ下さい。

    受診した経験がある名称を聞いたことがあるまったく知らないその他(一番下のコメント欄をご利用下さい)

    処方薬につきまして

    Q.6

    頭が痛い時に処方されている薬を教えて下さい。(複数回答可)

    イミグラン錠50ゾーミッグ錠2.5mgゾーミッグRM錠2.5mgレルパックス錠20mgマクサルト錠10mgマクサルトRPD錠10mgアマージ錠2.5mgスマトリプタン錠(イミグランのジェネリック)イミグラン点鼻液20イミグランキット皮下注3mgどれにも該当しない処方されていないその他(一番下のコメント欄をご利用下さい)

    OTC薬(市販薬)について

    Q.7

    頭が痛い時にOTC薬(市販薬)は服用されますか?

    服用する → Q8へ服用しない → Q9へ

    Q.8

    一番服用されている薬

    二番目に服用されている薬

    三番目に服用されている薬

    あなたにつきまして教えて下さい

    Q.9

    性別

    Q.10

    生年

    Q.11

    e-mail

    Q.12

    ご住所1

    任意

    ご住所2(建物名など)

    任意

    ご連絡先

    任意

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    アンケート情報のお取扱いにつきまして

    下記の内容をよくご一読いただき、同意をされたうえでのご参加をお願い致します。

    NPO法人 頭痛財団設立準備機構(以下、当機構)では、アンケートご参加の皆様に関する情報の保護について、十分に注意を払います。以下にその考え方を示します。

    頭痛に関するアンケートでは、情報収集及び統計のために、質問項目の中で、性別、年齢、居住地域などの情報をお聞きすることがあります。

    アンケートの質問でご回答いただきました個別の情報につきましては、「統計的にデータをまとめた上で分析し、頭痛ホルダーの現状、頭痛にまつわる様々な問題点の顕在化」を目的として利用し、個人が特定できる形で利用されることはありません。

    アンケートの質問でご回答いただきました個別の情報につきましては、商品の販売促進など営利を目的とした第三者への開示、提供は行いません。

    ただし、上記の情報を集約、編集した統計情報については、頭痛医療及び周辺環境の整備促進の観点より、公益を目的とし、信頼の置ける医療機関や研究機関など、当機構の活動に寄与すると判断出来うる団体の皆様には、統計資料として提供させていただきます。また当機構WEBサイトにおきましても適宜、統計結果として公開させていただきます。

    またご記入いただきましたメールアドレス宛に、頭痛に関するイベントやメディア情報、頭痛に関する詳細なアンケート調査のご依頼などをお送りする場合がございます。ご不要の際にはお手数ですが事務局までご連絡いただけますようお願い申し上げます。

    当機構では、情報の紛失、誤用、改変を防止するために、セキュリティ対策を行い、十分な保護がなされるよう努力いたします。

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